O que é a Bioética?

O início da Bioética se deu no começo da década de 1970, com a publicação de duas obras muito importantes de um pesquisador e professor norte-americano da área de oncologia, Van Rensselaer Potter.

Van Potter estava preocupado com a dimensão que os avanços da ciência, principalmente no âmbito da biotecnologia, estavam adquirindo. Assim, propôs um novo ramo do conhecimento que ajudasse as pessoas a pensar nas possíveis implicações (positivas ou negativas) dos avanços da ciência sobre a vida (humana ou, de maneira mais ampla, de todos os seres vivos). Ele sugeriu que se estabelecesse uma “ponte” entre duas culturas, a científica e a humanística, guiado pela seguinte frase: “Nem tudo que é cientificamente possível é eticamente aceitável”.

Um dos conceitos que definem Bioética (“ética da vida”) é que esta é a ciência “que tem como objetivo indicar os limites e as finalidades da intervenção do homem sobre a vida, identificar os valores de referência racionalmente proponíveis, denunciar os riscos das possíveis aplicações” .

A bioética, como área de pesquisa, necessita ser estudada por meio de um olhar interdisciplinar. Isso significa que profissionais de diversas áreas (profissionais da educação, do direito, da sociologia, da economia, da teologia, da psicologia, da medicina etc.) devem participar das discussões sobre os temas que envolvem o impacto da tecnologia sobre a vida. Todos terão alguma contribuição a oferecer para o estudo dos diversos temas de Bioética. Por exemplo, se um economista do governo propõe um novo plano econômico que afeta (negativamente) a vida das pessoas, haverá aspectos bioéticos a serem considerados.

O progresso científico não é um mal, mas a “verdade científica” NÃO pode substituir a ética.

(Unifesp)

Operação plástica possui obrigação de meio ou de fim?

Como em toda a prática médica, o objetivo do ato médico na Cirurgia Plástica constitui obrigação de meio e não de fim ou resultado, esclarece o artigo 4º da Resolução CFM nº 1.621/01.

O tratamento pela especialidade visa trazer benefício à saúde do paciente, seja físico, psicológico ou social, enfim, melhoria sobre sua qualidade de vida, já que busca tratar doenças e deformidades anatômicas, congênitas, adquiridas, traumáticas, degenerativas e oncológicas, bem como de suas conseqüências.

Porém, considerando-se que a diversidade de resposta biológica é inerente às características individuais e genéricas das pessoas, não se pode prometer resultados ou garantir o sucesso do tratamento, devendo o médico informar ao paciente, de forma clara, os benefícios e riscos dos procedimentos, como em qualquer especialidade médica.

Os médicos que atuam nesta área têm sua prática profissional regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina, registrando o título de especialista obtido pela Residência Médica credenciada pela Comissão Nacional de Residência Médica ou em prova específica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

Da mesma forma que os demais colegas de profissão, o cirurgião plástico deve manter em sua prática conduta ética e não utilizar procedimentos experimentais – a não ser em circunstâncias especificamente consideradas como pesquisa clínica, sempre com prévia autorização do paciente e utilizando as normas da Convenção de Helsinque, e do Conselho Nacional de Saúde.

(Centro de Bioética do Cremesp)

(Resolução nº 1.621/01 do CFM http://migre.me/kwBpT)

(Resolução nº 81/97 do Cremesp http://migre.me/kwBsA)

Morte presumida

E o fim da vida no direito brasileiro

Saiu no Jornal Folha de S. Paulo no dia 9/1/11:

“Autoridades argentinas e familiares do alpinista brasileiro Bernardo Collares, 46, decidiram ontem, após reunião com uma comissão de resgate, deixá-lo no topo do monte Fitz Roy, de 3.405 metros de altitude.

Especialistas acreditam que não há chances de Collares ter sobrevivido ao acidente que sofreu na última segunda-feira em El Chaltén, extremo sul argentino.

Um dos irmãos, Leandro Collares, 36, disse que ‘a palavra oficial da família é a de que ele [o alpinista] está morto’. Embora durante o dia ele tenha afirmado que era contra a suspensão das buscas, à noite preferiu não se manifestar sobre isso”.

Já vimos aqui (http://migre.me/kvV9e) quando é que a vida começa para o direito brasileiro. Mas quando é que ela termina?

A resposta óbvia é que ela termina com a morte. Mas, às vezes, é impossível apurar exatamente quando é que a pessoa morreu, e mesmo se ela morreu.

Pense no caso da matéria acima. Alpinistas e médicos presumem que já esteja morta. Mesmo que presumamos que já esteja morte, a última vez que a pessoa foi vista ela estava viva. Desde então ninguém sabe o que aconteceu com ela. Qualquer pessoa que já tenha visto um certidão de óbito vai reparar que ela contem não só o local e a causa da morte, mas o dia e a hora da morte.

O dia e hora da morte são importantes. Isso porque é a partir desse momento que nasce o direito dos herdeiros e legatário de sucederem o morto, e cessam os direitos e obrigações do morto. Por exemplo, imagine, no caso da certidão acima, que a única filha da pessoa morta fosse casada e não tivesse filhos e que a mãe fosse viúva. Vamos também imaginar que essa filha tenha morrido uma hora antes da mãe (às 21h). Nesse caso, como a filha morreu antes da mãe, ela não terá direito à herança deixada pela mãe. Nesse exemplo, o marido da filha (ou genro da pessoa referida na certidão acima) não terá direito aos bens que um dia pertenceram à sua sogra, pois o genro não herda da sogra (exceto se ela deixou os bens em testamento para ele). Mas se a filha morreu uma hora depois da mãe (às 23h), a filha terá herdado os bens da mãe e, uma hora depois, deixado aqueles mesmos bens para seus próprios herdeiros. Nesse caso, o genro tem direito aos bens não porque fosse genro (como vimos, genro não herda), mas porque ele é herdeiro de sua esposa, que herdou os bens da mãe às 22h e morreu logo em seguida, deixando os mesmos bens para o seu herdeiro (no caso, o esposo).

Pois bem, voltemos ao caso da matéria acima. Como vimos, ninguém sabe exatamente quando o alpinista morreu (ou mesmo se morreu). Mas a lei não pode permitir que a sociedade viva em dúvida (uma das funções das leis é justamente evitar incertezas na sociedade).

Por isso nosso Código Civil autoriza (em seu artigo 7º) que, mesmo quando não há certeza, declare-se a morte de alguém. É a chamada morte presumida. É o caso, por exemplo, do soldado que vai para a guerra e desaparece, ou do velejador cujo barco afunda no meio de uma tempestade, ou do passageiro do avião que cai no mar. Em nenhum desses casos dá para termos certeza que a pessoa morreu, e muito menos sobre qual foi a causa da morte, mas as circunstâncias levam a crer que ela deva estar morta.

Por isso a lei diz que “se for extremamente provável a morte de quem estava em perigo de vida”, o juiz poderá, em uma sentença, declarar que a pessoa está morta e fixar a data da morte. É óbvio que ninguém saberá se aquela data fixada pelo magistrado realmente foi a data na qual a morte ocorreu, mas a lei tratará o caso como se a morte tivesse ocorrido na data declarada na sentença. Isso é o que chamamos de morte presumida.

A declaração de morte presumida, contudo, só pode ser pedida depois “de esgotadas as buscas e averiguações”, segundo a mesma lei. É por isso que sempre ouvimos na TV as autoridades dizendo que estão encerrando as buscas (lembram-se, por exemplo, do caso do avião que caiu no Atlântico que vimos aqui?). Essa declaração de encerramento de buscas é muito importante pois normalmente é a partir desse momento que os interessados podem pedir a declaração da morte presumida.

Por fim, reparem que no último parágrafo da matéria um irmão da vítima diz que a palavra ‘oficial da família é que ele está morto’. A opinião da família não interessa para a lei. Do ponto de vista jurídico, o que interessa é a opinião das autoridades e especialistas (no caso, dos médicos). Ainda que a família discorde da opinião das autoridades (por exemplo, se ela continuar procurando o velejador desaparecido depois de encerradas as buscas oficiais ou desistir de procurá-lo antes que as autoridades encerrem as buscas), o juiz se informará baseado nas opiniões das autoridades e especialistas, pois a família não necessariamente tem o conhecimento técnico necessário.

(Coluna Para entender direito, da Folha de S. Paulo)

Que critérios adotar quando há dois pacientes em situação de emergência e apenas um equipamento de “ressuscitação”?

Trata-se de situação complexa em que, qualquer que tenha sido a decisão do médico, esta poderá sempre ser questionada.

Os princípios de Beneficência, Não-Maleficência e Autonomia pouco servirão, uma vez que, supõe-se, o médico desejará beneficiar e não prejudicar a todos, respeitando também a autonomia de todos.

Nesta hora poderá ser de valia, no entanto, o princípio de Justiça: é o que fala da obediência, por parte do profissional, aos usos e costumes (moral) da comunidade, ou à legislação e sua jurisprudência, na sociedade. Obediência essa que poderá até mesmo afrontar os juízos de valores próprios do profissional.

Com base na Justiça, o critério de se priorizar o doente que se achar em situação mais crítica (risco maior de morte) é o que deverá prevalecer. Pode-se considerar que, para o menos grave, poderá existir ainda outra oportunidade.

Entretanto, a autonomia poderá ser levada em conta quando houver manifestação clara do doente (ou de sua família), no sentido de querer (ou não) ser atendido.

A expectativa de maior qualidade – e quantidade – de vida é outro critério, o qual colocaríamos hierarquicamente após os anteriores. Exemplificando (e radicalizando), um paciente oncológico, em fase terminal, ou um idoso, em idêntico estado, serão despriorizados no atendimento se o outro for um jovem, traumatizado de crânio, vítima de acidente.

Outros critérios, como os prevalecentes em alguns estados dos EUA, como o de se dar preferência a quem não se expôs voluntariamente a riscos (como no caso do uso de cinto de segurança, não ingestão de álcool, realização de exames periódicos para prevenção de episódios agudos de doenças etc), podem até ser considerados, mas afrontam nossa postura ética (antes de tudo, pessoal).

O que não dizer daqueles que, em uma Unidade de Pronto Atendimento, sentindo-se justiceiros, não hesitariam em sentenciar: "entre o policial e o bandido, em igualdade de condições, é claro que eu atendo antes o policial!"?

(Parecer 34.869/00, do Cremesp http://migre.me/ktF0E)

Podemos internar viciados em drogas à força?

Saiu no Jornal Folha de S. Paulo no dia 25/1/12:

“90% aprovam internação involuntária

É quase uma unanimidade: 9 em cada 10 brasileiros acham que os viciados em crack devem ser internados para tratamento mesmo que não queiram (…)

A chamada internação involuntária (feita à revelia do paciente/viciado) é prevista na lei 10.216, de 2001, que trata de doentes mentais (…)

O psiquiatra Marcelo Ribeiro, professor na Unifesp e um dos organizadores do livro "O Tratamento do Usuário do Crack", diz que a internação involuntária deve ser considerada para os que estão numa fase aguda do vício, quando o drogado perde a capacidade de escolher se deixa ou não o consumo do crack, e é o primeiro passo para que o viciado recupere a condição de analisar a própria vida (…)

Já o Conselho Federal de Psicologia é contra. O presidente do órgão, Humberto Verona, diz que a internação involuntária não pode ser vista como sinônimo de tratamento (…)

Outro argumento dos que discordam da internação sem o consentimento dos doentes é que os direitos deles estariam sendo violados.”

Pra começar, precisamos diferenciar internação compulsória da internação involuntária:

I - Internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II - Internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e

III - Internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.

Esse é um assunto interessante do ponto de vista jurídico porque o Brasil – como outras democracias – ainda não conseguiu encontrar uma solução racional, seja para justificar a internação, seja para justificar a não internação.

O artigo 5º da Constituição diz que todos somos livres e que temos direito (e não obrigação) à vida. Essa liberdade inclui o direito de fazermos com nossas vidas o que quisermos. Se eu quiser viver na miséria, viver na rua ou me matar, eu posso. A lei não pode me obrigar a trabalhar, a viver em uma casa ou me punir se eu tentar me matar.

Por outro lado, a lei não pode me garantir o contrário: ela não pode me garantir que eu serei bem sucedido, que eu viverei em uma mansão ou que eu não morrerei ao sair de casa hoje. O que ela garante é que, se eu precisar e quiser tratamento médico, haverá (ou deveria haver) um hospital para me ajudar; se eu precisar e quiser um abrigo, haverá (ou deveria haver) um albergue público para me acolher. Se alguém ameaça minha vida, posso recorrer à polícia para me proteger.

Ou seja, a lei garante um mínimo de proteção se eu precisar e quiser utiliza-la, e garante que se eu não quiser utilizar tal ‘rede de proteção’, eu não serei obrigado a faze-lo.

Por conta disso, se eu quiser me matar tomando algum medicamento ou me tornar incapacitado, posso. Não deveria (regra moral), mas posso (regra legal).

Mas nossas leis adotam um princípio básico de que algumas pessoas não sabem o que estão fazendo e, por isso, devem ser protegidas de forma especial. E um dos mecanismos de proteção é retirar delas o direito de decidir o que fazer com suas vidas.

Uma criança órfã que herde uma fortuna enorme não pode gerenciar seu dinheiro enquanto não atingir a capacidade civil (18 anos; ou após os 16 anos, se for emancipada). Se ela pudesse, gastaria tudo em jujubas e picolés. Isso não é uma punição contra ela, mas uma forma de protege-la. O mesmo ocorre se uma criança precisar de tratamento médico. Se dependesse dela, ela jamais tomaria a injeção ou faria a cirurgia. Mas a injeção ou cirurgia são essenciais para protege-la, ainda que ela não saiba disso. É por isso que a lei deixa nas mãos dos pais (ou mesmo da Justiça) decidir por ela. Novamente, isso não é uma punição, mas um mecanismo de proteção. Quando ela se tornar adulta e souber o que está fazendo, ela poderá recusar tratamento médico, mesmo que isso signifique que ela irá morrer (pense nos grupos religiosos que recusam a transfusão de sangue, por exemplo). E poderá gastar sua herança em jujubas e picolés, se ainda quiser. Em outras palavras, as pessoas capazes é que não são obrigadas a utilizar a rede de segurança garantida pela lei. As incapazes são obrigadas a utilizar tal rede até se tornarem capazes.

Bem, a lei diz que não são apenas os menores que são incapazes. Os deficientes mentais, por exemplo, também são incapazes, na medida de sua deficiência.

E ela também não trata a incapacidade como algo único. Ela estabelece graus de incapacidade: aqueles que são absolutamente incapazes e aqueles que são apenas relativamente incapazes. Por exemplo, alguém entre 16 e 18 anos é relativamente incapaz, enquanto alguém mais novo será absolutamente incapaz.

No grupo dos relativamente incapazes, a lei inclui “os ébrios habituais, os viciados em tóxicos, e os que, por deficiência mental, tenham o discernimento reduzido” (art 4º do Código Civil). Em outras palavras, os alcoólatras e viciados em drogas são relativamente incapazes.

E é isso que complica a decisão sobre como trata-los. Se fossem absolutamente incapazes, a solução seria fácil: não sabem o que estão fazendo e por isso devem ser internados para sua própria proteção. Mas o relativamente incapaz sabe o que está fazendo, ao menos até certo ponto. É por isso que ele pode tomar decisões que afetam sua vida, desde que assistido por outra pessoa que vele por seus interesses. Essa segunda pessoa (o responsável legal, como os pais ou tutores) está lá para auxiliar e preencher o vácuo deixado pelo que ainda lhe falta para atingir uma capacidade plena.

E aí aparecem três problemas jurídicos e práticos que continuam sem solução no país:

Quão capazes eles são para decidir se precisam e/ou devem ser internados? Eles estão mais para um adulto ou mais para uma criança? Em alguns momentos eles estão totalmente lúcidos, e em outros, não. Como chegar a uma regra aplicável na prática e justificável racionalmente? A lei não tem uma solução prática e genérica.

É possível tratar usuários diferentes, drogas diferentes, e formas de uso diferentes da mesma forma? Alguém que usa a droga duas vezes por dia deve ser tratado da mesma forma que alguém que a usa três vezes por dia e alguém que a usa cinco vezes por dia, mas apenas uma vez por semana? E alguém que usa um pouco de crack deve ser tratado da mesma forma que alguém que muita maconha? E o que é 'um pouco' de crack? É possível achar uma regra geral? Sem uma regra geral (ou regras específicas que sejam práticas), é difícil elaborar uma lei útil, e dezenas de milhares de casos irão parar na Justiça e terão de ser decididos um a um, o que vai causar mais problemas do que resolver.

Finalmente, vale a pena forçar alguém que não quer se tratar, ser internado? A lei não existe em um vácuo. Ela existe para organizar a nossa realidade. As boas leis são aquelas que resolvem problemas reais. As leis ruins são aquelas que criam mais problemas. Pode ser uma perda de tempo gastar recursos públicos para tratar alguém que não quer se tratar. Ou pode não ser. Se a decisão de não ser internada é racional, as chances sucesso do tratamento são bem menores porque é uma opção de vida da pessoa ser viciada (como no caso do adulto que resolveu recusar tratamento médico). Mas se ela não sabe, a internação forçada pode ser uma forma efetiva de tratar (como no caso da criança que não pode recusar tratamento médico). Mas como ela é incapaz, e como seres humanos não vêm com lâmpadas na testa mostrando se são/estão racionais ou não, a lei ainda não encontrou uma forma prática de saber qual o melhor caminho a tomar.

(Coluna Para entender direito, da Folha de S. paulo)

Fere a ética fornecer amostras-grátis?

A prática de fornecimento de amostras-grátis é corriqueira e se constitui em manobra utilizada pelos laboratórios farmacêuticos, visando divulgar seus produtos, apresentando-os à classe médica a fim de demonstração ou mesmo para evocar a sua lembrança.

Novos lançamentos e medicamentos aos quais se queira alavancar as vendas são gratuitamente fornecidos aos médicos.

Segundo parecer do Cremesp, "nessa rotina, o médico não aufere nenhum benefício financeiro – simplesmente recebe sem ônus os medicamentos e, conhecedor dos problemas e situação financeira de seus pacientes, procura, de alguma forma, minorar estas dificuldades, fornecendo os remédios. O médico não comete deslize ético tendo tal atitude, quer atue em consultório privado, quer atue em UBS. Pelo contrário: atende ao Art. 2º do Código de Ética Médica, que diz: 'o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional'."

A resolução RDC 60 da Anvisa trouxe novas exigências para a distribuição de amostras grátis.

Para evitar um tratamento incompleto, no caso dos antibióticos, os profissionais deverão entregar ao paciente a quantidade suficiente para o tratamento. Amostras de anticoncepcionais devem ser entregues 100%, ou seja, com o mesmo número de pílulas do medicamento original. E a partir e agora, é norma a expressão "venda proibida", antes apenas uma recomendação. Os médicos, dentistas e veterinários passam a ser responsáveis pela conservação e pela validade do estoque de amostras mantido no consultório.

(Centro de Bioética do Cremesp)

(Parecer 57.662/99, do Cremesp http://migre.me/kn62S)

(RDC 60, de 12/12/2012, da Anvisa)

Protestar sem roupa pode levar à prisão por atentado violento ao pudor?

Não. Apesar de comumente notícias relacionadas a grupos como o Femen, onde mulheres protestam com seios à mostra, mostrarem prisões em flagrante por atentado [violento] ao pudor, é impossível, nos dias de hoje, alguém ser preso por isso. Isso porque esse crime deixou de existir em 2009.

Existe uma grande confusão entre os termos "Atentado violento ao pudor" e "Ato obsceno".

O Atentado violento ao pudor consistia em qualquer forma de sexo feito sob violência ou grave ameaça, exceto introdução do pênis na vagina (o que era estupro). Desde a nova lei publicada em 2009, os dois crimes (atentado violento ao pudor e estupro) foram incorporados em apenas um: estupro (a pena máxima é de 10 anos).

O crime pelo qual as integrantes do Femen podem ser presas é chamado ato obsceno, que significa praticar um ato obsceno em lugar público ou exposto ao público (a pena máxima é de 1 ano).

Ato obsceno é aquele que fere a moralidade pública. No caso, mostrar os seios no meio da rua. Note que obscenidade é uma avaliação subjetiva e vai depender da cabeça do magistrado. Para muitos, as mulheres devem ter o mesmo direito de mostrar seus peitos que um homem. Ninguém prende um homem andando sem camisa pela rua (aliás, recentemente nos EUA a Justiça decidiu que tirar toda a roupa para protestar não é ato obsceno, mas o exercício da liberdade de expressão).

(Coluna Para entender direito, da Folha de S. Paulo)

(Boletim do STJ)